ПРИЁМ ОНЛАЙН ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)


(дата рождения гражданина)


(СНИЛС гражданина)


(реквизиты документа, удостоверяющего личность)


(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)


(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)


(наименование государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина)


(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)


(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)


(адрес места жительства представителя)


(адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг (согласен/ не согласен).